Datos Personales
Tipo de Persona
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Natural
Jurídico
Cédula de Identidad
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Nombre
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Fecha de Nacimiento
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Apellido
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Estado Civil
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Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Otro
Sexo
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Masculino
Femenino
Profesión
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Abogado
Administrador
Comerciante
Contador
Docente
Estudiante
Ingeniero
Lic. Cs. Políticas
Lic. Economía
Médico
Profesional en Sistemas
Otros
RIF
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Nombre de la Empresa
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Nombre Contacto
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Tipo de Empresa
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Agencia Publicitaria
Agrícola/Ganadería
Automotores/Autopartes
Banco
Comercio mayorista
Comercio minorista
Construcciones
Electrónicos
Export/Import
Imprenta/Editoriales
Servicios varios
Transporte
Otros
Apellido Contacto
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Estado
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Distrito Capital
Amazonas
Anzoategui
Apure
Aragua
Barinas
Bolivar
Carabobo
Cojedes
Delta Amacuro
Falcón
Guárico
Mérida
Miranda
Monagas
Nueva Esparta
Portuguesa
Sucre
Táchira
Trujillo
Vargas
Yaracuy
Zulia
Teléfono Primario
*
(
)
Dirección Completa
*
Teléfono Secundario
(
)
Teléfono Móvil
(
)
Correo Electrónico
*
Tipo de Servicio
Modelo del Vehículo
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Fiesta Casual AA
Fiesta Casual DI
Fiesta Casual
Fiesta Power AA
Focus Auto 2L
Focus GHIA Auto
Explorer Sport V6 4x2 Auto
Explorer Sport V6 4x4 Sinc
Explorer Sport V6 4x4 Auto
Explorer Sport Trac V6 4x2 Auto
Explorer Sport Trac V6 4x4 Auto
Exlplorer XLT V6 4x2 Auto
Explorer XLT V6 4x4 Auto
Explorer Everest V8 4x4 Auto
Explorer Limited V8 4x4 Auto
F150 V6 4x2
F150 V8 4x2 Auto
F150 Lariat 4x2 Auto
Ecosport XLT 1.6 Manual
Ecosport XLT 20. Manual
Ranger Xl 4x2 Sinc.
Ranger Xl V6 4x2 Aut.
Ranger 2Cab. 4x2 Sinc.
Ranger XLT 2Cab. 4x4
Ranger XLT 2Cab. 4x4
F-350 4x2 Chasis
F-350 4x2 Chasis A/A
F-350 4x4 Chasis
F-350 4x4 Chasis A/A
Cargo 815 Diesel
F/8000 Diesel Chasis Corto
F/8000 Diesel Chasis Largo
Ford KA 1.6L Sinc. S/A
Ford KA 1.6L Sinc. S/A
Fiesta 1.6 Aut. S/A
Fiesta Power 1.6 Sinc. C/A
Focus 5 ptas. 2.0L Auto. A/A
Focus 5ptas. 2.0L Sinc. A/A
Focus 4Ptas. 2.0L Auto. A/A
Focus 4Ptas. 2.0L Ghia Auto. A/A
Eco Sport XLS 4Ptas 1.6L SOHC Manual A/A
Cargo 1721 (Corta)
Cargo 1721 (Larga)
Cargo 815
Cargo 1721
Cargo 4432
Placa
*
Revisión general por garantía
Revisión general por kilometraje
5000
10000
20000
Kilómetros
Mantenimiento preventivo
5000
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
100000
Kilómetros
Revisión específica
Frenos
Latonería/Pintura
Entonación
Fecha en que desea la cita
Información Adicional
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